実地指導や病院機能評価では、当日各種書類を提示することを求められます。
今回は、府の実地調査や病院機能評価の現場担当者として、
書類を整理して、準備をした総合病院（一般・回リハ・地域包括・療養）に勤務、
役職者が押さえておきたいポイントを簡単にまとめました。
実地指導（調査）でみられるのはここ！
リハビリ計画書とリハビリカルテ記載内容
実地指導では、記録と書類が正しく記入され、
各種資料がそろっていれば、実地指導の心配はありません。
この記事が少しでも参考になる病院・老健管理役職者
・実地調査の事前準備を担当するひと
・実地調査で対応するひと
リハビリカルテ記載のポイント
・リハビリカルテ記録は、日にちと介入時間と場所
👉意外と漏れている、リハビリ実施場所。
ベットサイドなのかリハビリ室なのか・・・などです。
どこでリハビリを実施したかが問われました。
簡単でいいので、Ｏ）リハビリ室実施。病室廊下で実施など。
・何に注意してリハビリを実施していたか
👉血圧なのか、転倒なのかなど・・・です。
歩行練習では、歩容の評価観察などを記載しているカルテが非常に多いですが、
実地指導では、歩容の記載よりも転倒や血圧など体調の変化にどのように
注意をしていたかを問われます。
ここも身体観察をしてリハビリを実施していますと、
リハビリカルテに記載をしていれば、問題なし。
この注意についての記載が不足しているスタッフは、
リハビリ計画書の2枚目の項目にある、
「リハビリテーションの治療方針」の欄が空白になっていることが非常に多いです。
リハビリ各種書類（リハビリ計画書作成のポイント）
リハビリ計画書は必ずチェックされます。
・リハビリ計画書の2枚目に記載されている、下記の項目です。
「リハビリテーションの治療方針」
「退院時の目標と見込み時期」
「評価項目・内容（具体的内容を記載） 具体的アプローチ」
「退院後のリハビリテーション計画（種類・頻度・期間）」
「退院後の社会参加の見込み」
空白が非常に多い箇所ですので、計画書を作成する際は、
ここを記載するに指導をしましょう。
事前に準備しておく書類は、まず3つ
新規（新患）開始した人
継続して介入している人
終了（退院）した人
この3つのパターンを用意しておくとよいでしょう。
新規では、新規開始から何日目にリハビリ計画書を作成していますと
口頭で補足で説明をし、継続については、どのように作成を行っているかを説明。
終了（退院）する人は、どのタイミングで作成しているかを伝えます。
必ず、リハビリ計画書には、本人・家族に説明と同意が必要です。
まとめ
今回は、ごく簡潔に実地指導や病院機能評価での必要書類内容について、
ポイントを記載しました。
3つのリハビリカルテ内容のポイントをおさら
- リハビリ実施場所の記載。
- リハビリカルテとリハビリ計画書のリハビリ治療方針。
- リハビリ計画書の2枚目の記載漏れが多い。
準備書類のポイントをおさらい
新規・継続・終了 この3つのパターンを用意。
各種書類内容や漏れがないか確認をしていれば、実地指導は大丈夫。
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この記事が少しでも実地調査前に準備する担当者が参考になれば幸いです。
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