実地指導でみられるのはここ！
リハビリ実地指導で各種記録や書類が重要！
各種記録は、利用者の情報を知る大切な記録となります。
実地指導では、記録と書類が正しく記入され、
資料がそろっていれば、実地指導の心配はありません。
この記事が少しでも参考になる人
実地調査の事前準備を担当するひと
実地調査で対応するひと
リハビリ記録とは、入院・入所・デイ利用者に対して行ったこと、
利用者の様子や変化などを記録して残したものです。
どの病院施設事業所でも、リハビリ記録を書くことは必須とされています。
リハビリ記録の記載のコツ
・リハビリ記録はリハビリ実施の証拠となる。
・リハビリ記録は身体評価の経過から問題点を計画書に記載する必要がある。
・リハビリができる身体状態であったと記録して、急な体調変化時の証拠となる。
・介護職やケアマネ、看護師など他職種の人がリハビリ記録を見て利用者の状態を共有できる。
・もしもの訴訟のときにリハビリ記録で説明ができ、当事者を守ることができる。
リハビリ記載内容はこれ
実地指導で指摘されやすいリハビリ記録の注意点。
日付けと介入時間：記録するときは24時間表記で、10/19 9:17のように
日付を〇/〇、時間を〇:〇
リハビリ実施場所：リハビリ室なのかフロア介入なのか、
どこで実施したのか記載すること。
リハビリ実施内容：何をどのような方法で、負荷量や回数などを記載する。
また介入した様子：痛みや体調など会話内容などのやり取りを記載する。
リハビリ実施するにあたり、リハビリ担当者が何を注意したのかリスク管理の
ポイントなどを記載する。
運動内容と負荷量、運動に対する留意点、
身体に対する注意する点を押さえたカルテの記載をしておきましょう。
リハビリ書類（計画書作成のポイント）
計画書は必ずチェックされます。
計画書の更新日付：過去の計画書も残しているか、
本人または家族の署名が日付けと共に記載されているか、
計画書は毎回同じ内容になっていないか。
プログラム内容に対しての、運動時の留意点も確認されます。
例）血圧・転倒など
どの部分を注意してプログラムを実施しているのかが大事です。
計画書内に記載欄がありますので、しっかり記載しましょう。
FIMなどの評価が見直されているか（まったく変化がないのも指導対象）
介護分野での計画書を作成する場合は、
短期目標・長期目標の内容がケアマネの作成している居宅サービス計画書の目標内容と
一致しているか。家屋訪問記録：実施日と内容が記載されていること。
同一人物で、1回目の計画書と2回目の計画書などを提示しました。
老健では加算開始時のカンファレンス開始日記載の資料と
加算に沿った計画書1か月ごとや3か月ごとなどを・・・
継続している利用者の計画書を掲示しました。
注意：内容が同じなどでは、指導が入ります。
まとめ
実地指導では、事業所の運営状態を見る証拠となり、
事実を記録することが大事となります。
各種書類の記載に対して説明ができるかがポイントとなります。
3つのポイントをおさらい
①リハビリ実施内容を記載。
②計画書を定期的に更新している。
③リハビリ計画書の説明と同意（署名）がある。
以上の内容を意識して業務を行い、管理者は定期的に書類のチェックと指導、
各種書類内容の確認をしていれば、実地指導は対応できます。
この記事が少しでも参考になれば幸いです。
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